DE COMO LA INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL SALVADOR COBRO RELEVANCIA MUNDIAL SOBRE EL PERFIL DE LAS ENFERMEDADES RENALES CRÓNICAS NO TRADICIONALES.

Dra. Zulma Carolina Cruz de Trujillo

Nefróloga

 

Corrían los años noventa cuando estudiantes de medicina de pre grado, residentes de medicina, médicos adscritos observan atónitos como se agolpaba en el Hospital Escuela más importante del país, el Hospital Nacional Rosales (HNR),  pacientes con enfermedad renal terminal. En su mayoría hombres jóvenes, agricultores y provenientes de la “Costa” y que se presentaban con severos cuadros urémicos.

Un grupo de médicos Residentes de Medicina Interna,  prepararon para su tesis de graduación un estudio denominado: “Enfermedad Renal Terminal en el Hospital Nacional Rosales: Perfil Epidemiológico de Casos Nuevos” ; que plasmo lo que todos observábamos; la muestra fueron 205 pacientes de los cuales 67 % adolecían de Enfermedad Renal Terminal de etiología desconocida, 87 % eran hombres y 63 % eran agricultores. 1

En el año 2003,  OPS junto con la Asociación de Nefrología de El Salvador (ANAHES) publicaron un estudio transversal con una muestra de 830 pacientes con requerimiento dialítico.  Los siguientes resultados fueron una tasa de ERT por 100,000 habitantes mayor en el genero masculino de 18.1  con respecto a 7 en mujeres; el pico de edades iba desde los 20 a 69 años;  con un pico máximo entre los 50-59 años.  La etiología nuevamente predomino la causa desconocida con un 66.8%, Nefropatía Diabética14.9% , Hipertensión Arterial 7.4% ,  consumo de AINES 4.5%, riñones poliquísticos 2%,  litiasis renal1.5%; la mayor tasa de ERC fue más alta en los Departamentos de La Paz 25.3%, San Miguel 18.1, San Vicente 18 y San Salvador 15.4 X 100,000 h. 2.

Otros muchos estudios se realizaron confirmando la misma información, pero se perdieron debido a la poca cultura de no finalizar las investigaciones en publicaciones indexadas a revistas científicas.

Los esfuerzos de investigación nefrólogica en el pais fueron de caracter personal, con recursos propios de los investigadores y con esfuerzos dispersos.

Pero sendas discusiones ocurrían en el seno de las Asociación de Nefrología del país,  cuando se discutías sobre lo frecuente de esta ERCT no tradicional en el Sistema deSalud Público;  sin embargo otra eran las caracteristicas epidemiologicas de la ERC en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social en donde predominaba la Nefropatía Diabética e Hipertensión  Arterial.

A nivel internacional el panorama era para valientes, pararse en Congresos de Nefrología Internacional y decir que predominaba una causa desconocida en nuestro país era motivo de mofas o sarcásticos comentarios; haciéndote sentir de donde provenís o con esa mirada de “estos nefrólogos de Centroamérica, no son capaces ni de diagnosticar la Nefropatía Diabética e Hipertensiva”.

Pero algo pasaba al cruzar el Golfo de Fonseca, investigadores de Nicaragua observaron el mismo fenómeno reportando que el Ministerio de Salud de Nicaragua, demostró que en el periodo de 1992 al 2002 se había incrementado con una  tasa bruta de mortalidad a nivel nacional de   4   a 9 muertes/100, 000 habitantes pero las zonas más afectadas eran el Noroeste del Pacifico (León y Chinandega) en donde la mortalidad se elevó de 13 a   36   muertes / 100,000 habitantes, con una razón hombre: mujer (5:1). 3,4,5

En el año 2005, en Costa Rica una investigación encontro que la epidemiología de la ERT era las misma que en el resto de Latinoamérica;  pero que en en Guanacaste, Departamento de la costa del pacifíco existía una epidemia de ERC que afecta a hombres jóvenes entre 20 y 40 años, que trabajan en el cultivo de caña de azúcar y que por clínica y hallazgos histopatológicos los datos son compatibles con Nefritis Intersticial. 6

Sin embargo, una ONG llamada Salud, Trabajo y Ambiente (SALTRA), que operaba en Centroamérica empezó a observar el mismo fenómeno de ERT no tradicional en Costa Rica, Nicaragua y en nuestro país realizando varias investigaciones; a la vez organizaron  junto con la Sociedad Latinoamericana de Nefrología (SLANH), la primera reunión en Costa Rica, en donde se unieron todos los datos de esta epidemía denominandola Nefropatía Mesoamericana, pues era un fenómeno reportado desde la costa del pacifico desde el sur de México hasta Costa Rica. 7

En 2011, el MINSAL con investigadores de Cuba publican la primera investigación realizada en El Bajo Lempa realizada en el año 2009, en donde se estudió a 775 personas hombres 44.3% y mujeres 55.7%; la prevalencia de ERC fue de 17.9%;  hombres 25.7% y mujeres 11.8%;  54.7% no era asociado a DM, ni HTA. 8

En 2012, SALTRA realizó el estudio denominado: “Disminución de la función renal en trabajadores de la agricultura en El Salvador”; e incluyó 664 habitantes de 5 comunidades relacionadas con la residencia y ocupación con relación a la altura sobre el nivel del mar. Dos comunidades eran cañeras semi rural ubicada a 0-50 m sobre el nivel del mar; una comunidad cañera a 500 m sobre el nivel del mar, una comunidad que cultiva café a 1650 m y una comunidad urbana ubicada a 650 m sobre el nivel del mar. Se incluyeron a  Hombres 256 (38.55%),  mujeres 408 (61.45%). La elevación de la creatinina en este estudio se asocio con significancia estadística (p <0.001), al género masculino, residir y trabajar en tierras bajas de la costa del pacifico, trabajar en el cultivo de la caña de azúcar y en el pasado en el cultivo del algodón, haber trabajado en ambos cultivos por mas de 10 años. 9

En noviembre de 2012,  en Costa Rica se realizó “El primer taller de Investigación Internacional de Nefropatía Mesoamericana “, con un grupo de investigadores de tan alto nivel que evidenciaron que aparte de la Nefropatía de nuestra región, había otras con iguales características en Sri Lanka e India. 10

En 2013, en San Salvador, se desarrolló la “Reunión de alto nivel sobre la Enfermedad Renal Crónica de causas no tradicionales en Centroamérica” en donde se redacta un documento denominado “Declaración de San Salvador”; en donde se reconoce la magnitud del problema de la enfermedad renal crónica en la región y hay compromiso de los presidentes del SICA y los Ministros de salud de la COMISCA,  para dar resoluciones políticas que lleven al análisis de las determinantes del problema y de promover la atención a los enfermos.  El documento tiene como antecedente “que en las dos últimas décadas en la subregión de Centroamérica se han notificado un creciente número de casos de personas que sufren de enfermedad renal y fallecen por esa causa... y que entre esos casos se ha reportado un tipo de ERC cuya etiología no está relacionada con las causas más frecuentes que son DM e HTA”.11, 12.

Ese mismo año se publicó el primer estudio de hallazgos encontrados en biopsias renales de pacientes con Nefropatía Mesoamericana realizado en el HNR, fueron  8 pacientes, descartando DMT-2, HTA, proteinuria nefrótica, toxicidad por metales pesados, enfermedades autoinmunes;  y los hallazgo según nefropatólogos expertos del Instituto de Karolinska en Suecia era que este tipo de  Enfermedad Renal no se parecia a otras enfermedades renales especifícas o comunes, pues se describió daño crónico del Túbulo-intersticio  como de los compartimentos glomerulares, Esclerosis Glomerular  extensa con leves cambios vasculares; lo cual aportó en que la probable hipotesis del daño podría estar asociada a isquemia glomerular;  sin embargo la muestra es muy pequeña. 13

El MINSAL, realizó una serie de investigaciones que incluyeron 46 pacientes para biopsia renal, estos eran mayores de 18 años, de ambos sexos los resultados fueron hallazgos muy similares al estudio previo realizado en pacientes del HNR. 14

 

A raíz de esta enorme carga de Enfermedad Renal Crónica en la región,  OPS y SLANH se unen y forman un consorcio para reforzar la identificación de casos de pacientes con ERC de cualquier etiología, pero permitió realizar un documento con todos los nefrólogos de la región centroamericana para considerar los críterios a utilizar para la confirmación de caso de ERC de causa no tradicional en las comunidades agrícolas de Centroamérica.15

 

A la vez gracias al primer taller de Investigación Internacional de Nefropatía Mesoamericana se creó el Consorcio para la Epidemia de Nefropatía en América Central y México (CENCAM), que ha tenido 3 reuniones;  la última fue en  marzo de este año, en donde más investigadores de todo el mundo se sumaron y unen sus esfuerzos en la búsqueda de la probable etiología; sin embargo también ha sido la plataforma para que otras regiones del continente Americano reconozcan que hay casos similares y que hay casos similares en países como Sri Lanka e India, en donde encuentran fuerza acá,  en Centroamérica para demostrar los hallazgos de Enfermedad Renal Crónica no Tradicional en sus poblaciones, que comparten características similares pero también otros hallazgos diferentes a la Nefropatía Mesoamericana. 16

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REFERENCIAS:

1. Ramón García Trabanino, Raúl Aguilar,  Carlos Reyes Silva, Manuel Ortiz Mercado y Ricardo Leiva Merino. Nefropatía terminal en pacientes de un hospital de referencia en El Salvador Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(3), 2002.

2. Flores Reyna, R., Jenkins Molieri, J. J., Vega Manzano, R., Chicas Labor, A., Leiva Merino, R., Calderón, G. R., et al. (2003). Enfermedad renal terminal: Hallazgos preliminares de un reciente estudio en el Salvador. San Salvador, El Salvador: OPS-Ministerio de Salud El Salvador.


3. Callejas Callejas, L., Alonso Medrano, C. D., & Mendoza, B. (2003a). Insuficiencia renal crónica (IRC) en trabajadores de caña de azúcar, El Viejo, Chinandega, Nicaragua. Managua: US Cenetr for Disease Control and Prevention (CDC)-Ministerio de Salud Nicaragua (MINSA Nicaragua).


4.Callejas Callejas, L., Alonso Medrano, C. D., & Mendoza Canales, B. (2003b). Estudio de IRC en trabajadores no relacionados al cultivo de la caña de azúcar, Chinandega, Julio-Agosto 2003: Resultados preliminares: US Cenetr for Disease Control and Prevention (CDC)-Ministerio de Salud Nicaragua (MINSA Nicaragua).

5.Callejas Callejas, L., Alonso Medrano, C. D., & Mendoza Canales, B. (2003c). Insuficiencia renal crónica: una prioridad en salud pública, en la zona de la costa del pacífico de Nicaragua, Mayo - Septiembre 2003: US Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Ministerio de Salud Nicaragua (MINSA Nicaragua).

6.Cerdas M. Chronic kidney disease in Costa Rica. Kidney Int Suppl. 2005;97:S31-S33.

7.“Formación de un equipo interdisciplinario para la investigación de la enfermedad renal crónica en las regiones cañeras de Mesoamérica”. http://www.saltra.una.ac.cr/images/SALTRA/Documentacion/MeN/Memoria_taller_ERC_Nov_09_n.pdf

8.Carlos M. Orantes MD, Raúl Herrera MD PhD DrSc, Miguel Almaguer MD, Elsy G. Brizuela MD, Carlos E. Hernández MD, Héctor Bayarre MD PhD, Juan C. Amaya MD, Denis J. Calero MD, Patricia Orellana, Rosa M. Colindres RN, María E. Velázquez, Sonia G. Núñez, Verónica Mabel Contreras, Bertha E. Castro. Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors in the Bajo Lempa Region of El Salvador: Nefrolempa Study, 2009. MEDICC Review, October 2011, Vol 13, No 4.

9.Peraza S, Wesseling C, Aragon A, Leiva R, García RA, Torres C, et al. Decreased kidney function among agricultural workers in El Salvador. Am J Kidney Dis [Internet]. 2012 Apr [cited 2013 Aug 18];59(4):531–40.

10.Wesseling C, Crowe J, Hogstedt C, Jakobsson K, Lucas R, Wegman D, eds. Mesoamerican nephropathy: report from the First International Research Workshop on MeN. Heredia, Costa Rica: SALTRA/IRET-ONE; 2013. Available from: http://www.saltra.una. ac.cr/images/SALTRA/Documentacion/ SerieSaludTrabajo/seriesaludytrabajo10.pdf. Accessed 23 January 2015.

11.Declaración de San Salvador. Abordaje integral de la Enfermedad Renal Túbulo Intersticial Crónica de Centroamérica (ERTCC) que afecta predominantemente a las comunidades agrícolas. https://www.paho.org/els/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=reportes-1&alias=1285-declaracion-san-salvador-29-de-abril-2013&Itemid=364

12.52.a Sesión del Comité Ejecutivo. La enfermedad renal crónica de las comunidades agrícolas de Centroamérica. OPS/OMS, Washington, D.C., EUA, del 17 al 21 de junio del 2013. https://www.paho.org/els/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=reportes-1&alias=1284-152-sesion-comite-ejecutivo-comunidades-agricolas-ca&Itemid=364

13.Wijkström J, Leiva R, Elinder CG, Leiva S, Trujillo Z, Trujillo L, Söderberg M, et al. Clinical and pathological characterization of Mesoamerican nephropathy: a new kidney disease in Central America. Am J Kidney Dis. 2013 Nov;62(5):908–18.

14.Laura López-Marín MD MS, Yudit Chávez, Xenia A. García MD, Walter M. Flores MD, Yesenia M. García, Raúl Herrera MD PhD, DrSc, Miguel Almaguer MD, Carlos M. Orantes MD, Denis Calero MD, Héctor D. Bayarre MD PhD, Juan Carlos Amaya MD, Salvador Magaña MD, Paul A. Espinoza MD, Lisbeth Serpas MD. Histopathology of Chronic Kidney Disease of Unknown Etiology in Salvadoran Agricultural Communities. MEDICC Review, April 2014, Vol 16, No 2.

15. Alejandro Ferreiro, Guillermo Álvarez-Estévez, Manuel Cerdas-Calderón, Zulma Cruz-Trujillo, Elio Mena, Marina Reyes, Mabel Sandoval-Diaz, Vicente Sánchez-Polo, Régulo Valdés, and Pedro Ordúnez.   Confirmed clinical case of chronic kidney disease of nontraditional causes in agricultural communities in Central America: a case definition for surveillance. Rev Panam Salud Publica 40(5), 2016

16. Fiona J. Gifford, Robert M. Gifford, Michael Eddleston, and Neeraj Dhaun. Endemic Nephropathy Around the World. Kidney International Reports (2017) 2, 282–292

 

 

 

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