Esp. Medicina interna
TRASPLANTE RENAL: Tipos de donadores.
Dra. Zulma Carolina Cruz de Trujillo.
El trasplante renal es una terapia, un tratamiento al igual que la diálisis peritoneal o la hemodiálisis; la diferencia es que el paciente trasplantado tiene una mejor calidad de vida. Debe aclararse que es un tratamiento más, pues no solo es insertar el riñón en el paciente o dicho de otro modo pensar que con la cirugía finaliza el proceso; todo lo contrario, ahí inicia la evaluación estrecha del paciente trasplantado, uso crónico de medicamentos para evitar el rechazo del órgano llamados inmunosupresores, antibióticos, antivirales etc. Y el paciente trasplantado que no tiene apego al tratamiento puede perder su injerto renal y retornar nuevamente a las terapias dialítica.
TRASPLANTE DE RIÑÓN DE DONANTE VIVO: Consiste en extraer el riñón de un donador voluntario completamente sano y para ello debe realizársele un protocolo de selección en donde se evalúa la función renal que este normal, psiquiátrico, dental, infectología, ginecología, si se trata de una mujer y si es mayor de 50 años evaluación cardiovascular y neumológica.
El donador renal debe ser completamente altruista y no tener presiones de ningún tipo: económica, familiar, social, religiosas, psicológicas etc. Una vez pasado por ese protocolo en simultaneo se realiza el protocolo del paciente que va a recibir el trasplante que es igual de complejo y al cual deben realizársele evaluación: urológica, dental, cardiovascular, infectología, otorrinolaringología, psiquiátrica o psicológica etc.
TRASPLANTE DE RENAL DE DONADOR VIVO RELACIONADO: El donador es un familiar (padres, hijos, primos) que comparten carga genética con el paciente lo cual favorece el reducir medicamentos inmunosupresores y entre más compatible mejor sobrevida del injerto renal.
TRASPLANTE DE RENAL DE DONADOR VIVO NO RELACIONADO: Es la donación altruista de alguien que no comparte ningún lazo familiar, no hay carga genética compartida y puede ser realizada por un amigo, compañero de trabajo, pareja sentimental etc. La donación es un acto de amor y no debe ser evitarse la comercialización de órganos o donación por dinero, la cual es un delito grave.
La información al donante debe darse sin la presencia del paciente para preservar al máximo su libertad de decisión, haciéndose referencia expresa al riesgo de morbi-mortalidad, así como a los que se consideran los principios básicos de la ética médica: autonomía, no-maleficencia, beneficencia y justicia y para decidir decir no en cualquier momento del proceso, si así lo desea.
El tráfico de órganos debe ser denunciado y es ilegal, a nadie se le debe remover un órgano sin su voluntad o aprovechándose de las condiciones socioeconómicas de algunas personas ofreciendo dinero a cambio como que de una mercancía se tratase.
En la donación de órganos cruzada: Es cuando yo tengo un donante que no es compatible conmigo, y hay otra pareja en iguales condiciones, pero al cruzar los donadores, tu donante le da un riñón a otra persona compatible y tú recibes un riñón compatible del donante de ese receptor.
TRASPLANTE RENAL ANTICIPADO: Es aquel en donde el paciente con enfermedad renal crónica no pasa por las terapias dialíticas, si no que inicia su protocolo para trasplante cuando el estimado de la tasa de filtrado glomerular es de 15 – 20 ml/min/1.73 m² s.c.
Hay evidencia que demuestra que el tiempo de permanencia en diálisis es uno de los factores de peor pronóstico para la supervivencia del injerto renal, este puede ser de donante vivo o fallecido, aunque la mejor opción es donador renal vivo idealmente. 1
Una vez que encuentres un donante vivo de riñón compatible, el procedimiento de trasplante de riñón se programará con anticipación y debe realizarse la extirpación del riñón idealmente vía laparoscópica.
TRASPLANTE RENAL DONADOR FALLECIDO:
Un trasplante de riñón de un donante fallecido es una cirugía para extirpar un órgano o varios a quien está bajo la condición de muerte encefálica, establecida por criterios científicos. Idealmente debería previamente establecerse la voluntad de la persona, de ser donante y respetarse de igual forma la decisión de la familia. No debe donar órganos quien no tiene una causa identificada de muerte encefálica o paciente desconocido.
Quien recibe el injerto es un paciente con enfermedad renal terminal que está en una lista de espera, que ya tiene el protocolo completo para trasplante. Estos pacientes mensualmente dejan sangre en el laboratorio de inmunología para que en el momento en que esté disponible un órgano se le realicen las pruebas cruzadas, antígenos leucocitarios (HLA), Panel Reactivo de Anticuerpos (PARA) para poder recibir un organo.2
REFERENCIAS:
1. E. Morales Ruíz. Trasplante Renal Anticipado. Nefrología, vol. 28, N°S3; pag. 1-139. Junio 2018.
2. P. Martín, P. Errasti, Trasplante Renal. An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2.
EL CADMIO Y SU EFECTO EN LA SALUD HUMANA
El cadmio (Cd) es un metal pesado con que fue descubierto en Alemania en 1817; sin embargo, su utilización a nivel mundial se incrementó hace 50 años en la utilización de la metalurgia.
Este metal se encuentra en la naturaleza en óxidos complejos (sulfuros, carbonatos) en el Zinc, plomo y minas de cobre.
Es muy barato y es utilizado especialmente como anticorrosivo y electro estabilizador.
El cadmio en la sangre se une a la metalotioneína y forma el complejo cadmio-metalotioneína.
La principal forma de contaminación es inhalada secundaria al tabaquismo y por ingestión a causa de alimentos y aguas contaminadas.
Se ha calculado que más de 80% del cadmio ingerido proviene de cereales (especialmente arroz y trigo), verduras (de hoja) y raíces (principalmente papas y zanahorias).
OMS: la ingestión diaria normal con la dieta (IDD) ha sido propuesta por algunas organizaciones internacionales que establecen como valor límite tolerable 7 μg/semana por kg de peso.
la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria estableció una ingestión semanal tolerable en los alimentos de 2.5 μg por kg de peso corporal.
100 mg producen síntomas gastrointestinales.
350 mg se considera que es potencialmente mortal.
Por vía inhalatoria, las concentraciones ambientales superiores a 200 μg/m3 inducen la “fiebre de los metales”
500 μg/m3 aparece neumonitis química
5,000 μg/m3 es mortal.
Fumar aumenta considerablemente la concentración de cadmio en el ambiente, sobre todo en espacios cerrados. De manera natural, la hoja de tabaco acumula altas concentraciones. La exposición al cadmio por fumar cigarrillos puede ser una preocupación más seria para la salud que la causada por los alimentos.
La Intoxicación puede ser aguda y crónica
INHALACIÓN AGUDA: Malestar general, fiebre, dolor torácico, edema agudo de pulmón, muerte por insuficiencia respiratoria.
INGESTIÓN AGUDA: Diarrea, vómitos, dolor abdominal.
INTOXICACIÓN CRÓNICA. Afección renal, falla hepática, anemia, alteraciones óseas.
El riñón es de los principales órgano diana y el cadmio se excreta por esta vía en 1 a 2%, si se toma directamente de las fuentes ambientales, lo que provoca una acumulación dentro de dicho órgano (acumulación 10,000 veces más alta que en el torrente sanguíneo). En concentraciones de 200 μg/g o mayores, el cadmio daña el tejido renal y ocasiona proteinuria y necrosis del tejido renal.
Los efectos tóxicos del cadmio se manifiestan principalmente en los huesos como osteomalacia, pero no se sabe si es primario por acumulación o secundario a la deficiencia del metabolito activo de la vitamina D liberado por el riñón.
La anemia es causada pues el metal produce una disminución de la absorción de hierro de las fuentes de alimentos.
Puede ocasionar efectos hepatotóxicos, neurotóxicos, endocrinológicos, teratogénicos y el cáncer de pulmón es el que mas se asocia por contaminación por cadmio.
El cadmio puede determinarse en:
- Sangre con valores normales debajo de 5 mg/L
- Orina <3 mg/L de orina
- B2 microglobulina para detectar daño renal
- Pruebas de función pulmonar
- Recuento sanguíneo completo
- Rayos X de tórax ante sospecha de inhalación aguda.
En niños existe alto riesgo de contaminación en alimentos como cereales infantiles y productos de gran popularidad como bisutería, juguetes, pinturas y otros artículos comunes. Como lo ocurrido en junio de 2010, cuando la empresa McDonald’s retiró del mercado 12 millones de vasos de Shrek; motivo por el cual deben tenerse estrictos controles de metales pesados en el ambiente y en productos de consumo.
En un estudio realizado en la cuenca hidrográfica del rio Sucio, Acelhuate y Cuaya por la Universidad José Simeón Cañas (UCA) concluye que hay alta vulnerabilidad de contaminación de los mantos acuíferos como plomo, cadmio que se encuentran en concentraciones muy superiores a lo recomendado por la OMS.
Una de las razones por las cuales se ha encontrado alta concentración de Cadmio en los pozos de la zona de Nejapa, podría ser que aunque este y otros metales pesados se inmovilizan por precipitación y otros procesos en los mantos acuíferos, cuando el pH es bajo, (como se ha comprobado que lo es en estas aguas) estos metales pueden tener un transporte significativo.
En los pozos de Opico y Zona Norte, se tienen valores altos no permisibles de Plomo, Níquel y Cadmio.
En un estudio realizado en el lago de Ilopango tomado en 6 puntos se encontró niveles superiores a lo normal como lo demuestra las tablas 1 y 2.
REFERENCIAS.
1. Abner J. Colón-Ortiz. Estudio de metales pesados en el Lago de Ilopango, El Salvador. Ciencia, Cultura y Sociedad Vol. 4, n.º 1, enero-junio / 2017. ISSN 2305-7688. file:///F:/ARSENICO%20CADMIO/ILOPANGO%20CADMIO.pdf
2. calidad de los recursos hídricos de las cuencas hidrográficas: sucio, Acelhuate y Cuaya. http://www.uca.edu.sv/investigacion/fiaes/fiaes2.html
UNICA, ha iniciado a la investigación denominada: “Identificación de la precisión de exámenes no invasivos para el tamizaje del hígado graso de origen no alcohólico (NAFLD), en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2”
EFECTOS DE LA CONTAMINACIÓN POR ARSENICO EN LA SALUD
DRA. ZULMA CAROLINA CRUZ DE TRUJILLO
El Arsénico (As), es un metal pesado con el numero de valencia 33.
Se considera que al menos 4.5 millones de habitantes beben agua contaminada con metales pesados en América Latina, y encontrando en El Salvador, Honduras y Nicaragua altos de arsénico en pescado, leche de vaca, granos, hortalizas: papa, cebolla, rábano, remolacha, col, frijoles. (1)
Un estudio publicado en el año 2017 en donde se midieron metales pesados en el lago de Ilopango, en 6 puntos se encontraron valores desde 1 hasta 9.5 mg/L cuando el valor normal es de 0.01 mg/l según la agencia de protección ambiental (2009). (2)
Según el observatorio de la OMS del 2019, la región Centroamericana se encuentra con niveles de 81 a 200 mg/L.
El arsénico puede encontrarse de forma inorgánica, orgánica y arsina, se encuentra de forma natural en el subsuelo.
La forma inorgánica es mas toxica que la orgánica; también se utiliza en la manufactura de pesticidas herbicidas, metalurgia, etc.
El contacto humano es principalmente por ingesta, absorción dérmica, inhalación.
Los valores establecidos como normales son brindados por OMS, CODEX ALIMENTARIUS Y AGENCIA EUROPEA DE CONTROL SANITARIO, pero estos no son entes reguladores, no establecen normas, ni que se realice el estricto cumplimiento de medición en alimentos, líquidos etc.
VALOR NORMAL DE ARSENICO EN AGUDA POR OMS 0.05 mg/L Y ALIMENTOS DE 0.5 -2 MG/KG.
Algunos alimentos como pescado y marisco pueden tener arsenobetaína que es una forma orgánica menos toxica, la carne de pollo puede encontrarse contaminada con una forma de arsénico llamada rosarsona y que se encuentra de forma concentrada en el musculo del pollo, y 50% de los granos (arroz, cereales) son los más contaminados a nivel mundial.
Los órganos diana son hígado y riñón, pero puede afectar piel, vías respiratorias, aparato digestivo, piel, sistema cardiovascular, inmunológico, reproductivo.
La toxicidad depende de la duración de exposición, frecuencia, especie biológica, edad, genero, sensibilidad, genética, factores nutriciones.
Las alteraciones en el cuerpo se dan por afección en los procesos moleculares y celulares:
Interferencia con enzimas
Alteración en factores de crecimientos
Supresión de proteínas
Promoción de la apoptosis
Genotoxicidad
Alteración en la epigenética del ADN
Estrés oxidativo
Alteración y disfunción mitocondrial. (3)
Identifica cuatro etapas:
Preclínico: no hay síntomas, pero puede detectarse As en muestras de tejido y orina.
Clínico (ARSENICISMO): puede causar piel oscura (melanosis) común en la palma de la mano, manchas oscuras en el pecho, espalda, miembros y encías, líneas blancas en las uñas (líneas de Mes). Aparece queratosis en las palmas manos y las plantas los pies. Esto puede explicar un contacto con As de 5 a 10 años
Complicaciones crónicas:
Neurotoxicidad: cefalea, mareo, debilidad, espasmos musculares, mioclonías, neuropatía, ataxia, demencia, convulsiones.
Daño renal: hematuria, glucosuria, NTA
Daño Hepático elevación de transaminasas, ictericia, cirrosis
Daño hematológico: anemia, trombocitopenia, leucopenia.
Malignidad: desarrollo de tumores o cánceres que afectan la piel u otros órganos, principalmente asociado a pulmón.
La medición de arsénico puede realizarse en la orina, sangre, cabello y uñas.
La medición en orina es la más útil por la prueba de Gutzeit y Reinsch, y los valores tóxicos son mayores a 200 mcg/día o 2000 mcg/l
La contaminación aguda puede darse en 30-60 minutos y presentarse con:
Sabor al ajo o metálico
Odinofagia
Náuseas, vómitos
Cólicos, diarrea
Hematemesis
Deshidratación y alteraciones electrolíticas
Choque.
El tratamiento agudo involucra hidratación, lavado gástrico uso de carbon activado y quelación con Dimercaprol (BAL) o D Penicilamina. (4)
En caso de falla renal aguda hemodiálisis.
A nivel social falta información y concientización sobre los riesgos de la contaminación por arsénico, no hay inversión ni programas de detección de metales pesados a nivel de alimentos y ambiental.
El tema es desconocido para los tomadores de decisiones en política y salud, pero podría ser manipulable por la industria.
Deben realizarse investigaciones identificando zonas de riesgos, así como la participación de geólogos por el alto nivel en la región por tener origen volcánico y el impacto de la contaminación por parte de la industria.
REFERENCIAS
1. McClintock TR, Chen Y, Bundschuh J, Oliver JT, Navoni J, Olmos V, et al. Arsenic exposure in Latin America: biomarkers, risk assessments and related health effects. Sci Total Environ. 2012; 429 :76–91
2. Abner J. Colón-Ortiz. Estudio de metales pesados en el Lago de Ilopango, El Salvador. Ciencia, Cultura y Sociedad Vol. 4, n.º 1, enero-junio / 2017. ISSN 2305-7688. file:///F:/ARSENICO%20CADMIO/ILOPANGO%20CADMIO.pdf
3. María Medina-Pizzali, Pamela Robles, Mónica Mendoza, Celeste Torres. Ingesta de arsénico: el impacto en la alimentación y la salud humana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2018;35(1):93-102.
4. Plaguicidas arsenicales. file:///F:/ARSENICO%20CADMIO/arsenico%20toxicidad%20aguda%20y%20cronica.pdf
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